顽固性肝腹水要标本兼治
    肝腹水是肝硬化失代偿期的并发症，如不能有效地消退腹水，容易并发原发性腹膜炎和各种感染，导致水、电解质紊乱，大量腹水积聚时并发肝肾综征。因此，有效及时地治疗肝腹水十分必要。
    在治疗方面，现代医学多采取低盐饮食、限制水摄入量，卧床休息，补充血浆蛋白，给予利尿药等措施，但疗效不甚理想。由于本病病程长，病情变化快，在治疗过程中常出现利尿效果差，而形成顽固性肝腹水。有些患者由于乱用药，增加肝脏负担，进一步损伤肝脏；也有的患者过早过多地运用中西利尿药，开始腹水消退很快，但没过两天又长出腹水， 再用这些药物则无效；还有的患者用的药物本身就有毒性，直接损害肝脏，使病情加重，另外肝硬化出现并发症状也是导致顽固性肝腹水的一个原因，如并发原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝原性糖尿病等。因此，治病求本，标本兼治，精选药物，合理配方，才能真正提高疗效。 
    对顽固性肝腹水的治疗，我们主张重在治本，兼以治标，中西医结合，各取所长。切忌大补大泻。因为此时患者病情已发展到五脏俱损，气血水互结。单用攻下利水则身体更虚，纯用大补则腹胀，虚不受补。对于这种本虚标实之症，必须标本兼治。尤其是对合并有慢性胃炎、胆囊炎、糖尿病和慢性肾功能不全的顽固性肝腹水患者，更应辨证论治，整体调节，运用行水以治本，配合穴位注射以治标，来改善肝肾的血液循环，达到不利尿而小便自利，腹水逐渐消退的效果。血浆蛋白过低者，可适量输入血浆白蛋白，但仍应以中药为主，软肝缩脾，升高蛋白。在运用中药过程中，一定要根据不同体质、不同性别、不同病情灵活用药，辨证加减，切不可所有患者都用一个方、一种药，这是提高治疗效果的关键。

肝硬化腹水与恶性腹水如何鉴别 
    恶性腹水可为漏出性(压迫阻塞血管或淋巴管，影响门脉或淋巴回流)、血性(侵蚀破坏血管或癌肿破裂)，也可为渗出性和渗漏不典型性。尽管如此，仍以渗出性最常见。但肝硬化并发恶性腹水者，则以渗漏不典型性多见，在检验指标上与良性炎性腹水有许多相似之处，但两者的治疗、预后截然不同，须作进一步鉴别。 
    (1)血性腹水：若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μL，红细胞∶白细胞>10∶1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水；如为淡血性或红细胞<10万/μL，多考虑为良性炎症(结核、SBP)或肝硬化病人自发性血性腹水。
    (2)腹水pH：炎症时大多pH<7.3，恶性>7.4。 
    (3)腹水蛋白：恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g /L以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5，或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小，常<1.1 ，而单纯肝硬化病人有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。 
    (4)腹水溶菌酶：癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高( <23mg/L)者，常提示恶性腹水。 
    (5)腹水乳酸脱氢酶(LDH)：渗出性腹水中LDH>3.34μmol(L·秒)，腹水/血清LDH比值>0.6 ，常为癌肿或感染。如LDH>8.35μmol/(L·秒)，腹水/血清比值>1.0，则高度提示恶性腹水。血性腹水时LDH可明显升高，失去诊断和鉴别意义。LDH同工酶分析也有一定价值，恶性腹水中以LDH3、4、5为主，而肝硬化腹水则以LDH2为主。 
    (6)纤维连接蛋白(FN)：为一高分子糖蛋白，分子量40万～45万，主要由成纤维细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞产生，有可溶性(血液、体液中)和不溶性(组织中)两种。前者有重要调理功能，参与机体对感染和肿瘤的防御机制，促进枯否氏细胞的吞噬作用；后者是组织细胞外基质的一种成分，主要作用有粘附功能，可促使细胞间、细胞与基质间相互粘附以维持细胞正常形态。 
    恶性腹水时，可能由于癌细胞合成分泌FN、癌细胞膜蛋白更新快而释出FN、癌细胞分解基质中的FN释放等因素使腹水中FN明显升高，常>75mL/L。肝硬化单纯腹水，由于肝脏损害合成减少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代偿期并肝癌时FN不增高，并发 SBP时，可能FN调理被消耗使之不增高。但结核性腹膜炎时可增高。
    (7)腹水肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)>15μg/L，见于恶性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白(AFP)升高，揭示原发性肝癌转移。
    (8)腹水谷氨酰转肽酶(γ-GT)、亮氨酸氢基肽酶(LAP)：肝内γ-GT与LAP主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，腹水中明显升高，特别是无梗阻性黄疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜转移的判定。
    (9)腹水铁蛋白：渗出性腹水如>500μg/L或铁蛋白腹水/血清比值>1.0，常提示恶性腹水。
    (10)腹水胆固醇：腹水胆固醇>1.24mmol/L，则肿瘤的可能性大。但某些SBP和结核性腹膜炎时也可增高，鉴别时值得注意。
    (11)腹水染色体核型分析：恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值，其意义优于一般细胞学检查。

肝硬化腹水发展的四个阶段
    (一）腹水前期
    此时肝硬化患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠储留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。
    （二）反应性腹水期
    此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。继之，依外周动脉假说而形成腹水。
    （三）顽固性腹水期
    此期患者肝病严重，明显钠水潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低。但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用。
    （四）肝肾综合征期
    此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。由于进一步的外周动脉扩张而出现低血压，机作为维持有效循环容量，致使血管收缩物质合成增加，尤其是血浆内皮素水平增加。由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性，从而导致选择性肾脏低灌注、严重钠水滞留和肾功能衰竭。

肝腹水病人在饮食方面需要注意些什么
    中医对肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期（中晚期）。出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。腹水形成的主要原因为：门静脉压力升高、白蛋白降低、肾脏有效循环血量减少、内分泌功能紊乱等。肝腹水患者平时饮食应该限制摄入盐（盐1～2克）和水（1000毫升左右）。
治疗原则
    1．控制水、钠的摄入量：摄水量一般控制在1000ml/日以下，控制钠摄入量，较控制入水量更为重要，以低盐饮食为主。
    2 ．利尿剂的应用：不同种类的利尿剂可联合应用，既可增加利尿效果，又可减少各利尿剂的剂量，从而可减少利尿剂的副作用，特别是电解质紊乱。利尿剂应用不宜操之过急，剂量也不宜过大，否则易引起各种不良反应。
    3．补充白蛋白.
    4．腹腔穿刺放腹水。
    5．腹水还输：腹水中含有一定量的蛋白，将此蛋白重新进入血循环中，可减轻或消除腹水的形成 .
 
肝硬化腹水患者的饮食调理
    肝硬化腹水病人除了注意休息、积极给以药物治疗外 ,合理的营养与饮食 ,也是辅助治疗的一个重要措施。
    肝硬化腹水病人的饮食原则有以下几点 :蛋白质的供给 :肝脏是体内蛋白质代谢的主要器官。因此 ,肝脏有了病变 ,就影响到肝脏的新陈代谢功能。实验证明 ,肝硬化腹水多伴有低蛋白血症 ,如果血浆蛋白不能提高 ,则其它疗法亦难奏效。因此 ,应供给高蛋白饮食 ,每公斤体重以一点二至一点五克为佳 ,全日蛋白质为八十至一百克 ,其中一半应来自瘦肉、鱼、乳、禽蛋及其大豆制品。
    但必须注意 ,如果肝功能明显减退或出现肝昏迷先兆的患者 ,则应严格限制蛋白质的摄入 ,以防病情进一步恶化。
    热量的供给 :碳水化合物是我们每天膳食中的主要组成部分 ,主要由五谷杂粮、蔬菜、水果和糖类供给。供给足够的热量可减少蛋白质的消耗 ,减轻肝脏的负担 ,促使肝细胞再生。肝硬化腹水病人在休息条件下 ,每天每公斤体重供给热量三十五至四十千卡较为适宜。
    脂肪的供给 :肝硬化腹水病人的饮食宜清淡且易消化 ,脂肪不宜过多。每天从饮食中摄入量以四十至四十五克为宜 ,且以食用植物性脂肪为好。
    维生素的供给 :多种维生素直接参与肝脏的代谢。所以 ,要让病人经常多吃一些动物肝脏、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果 ,以保证各种维生素的供应 ,满足机体的需要。
    限制水、钠的摄入 :临床资料表明 ,限制水、钠的摄入为治疗腹水的重要条件 ,约有百分之十的病人 ,只要限制水、钠 ,注意饮食营养与休息 ,即可使腹水消退。对于有大量腹水而少尿的病人 ,可吃无盐饮食 ,待病情好转 ,腹水减少 ,尿量增加后可吃低盐 (每日二至三克或酱油十至十五毫升 )饮食以减少钠滞留。有大量腹水的病人 ,对水分的摄入 ,每天除主、副食、水果中含的水分外 ,不再饮水 ,如感口渴 ,可饮水少许 ,以滋润口腔。
    食物要细、软 ,无刺激性 :肝硬化腹水的病人 ,一般都有不同程度的消化道症状 ,如腹胀 ,食欲不振 ,消化不良等。所以 ,平时所吃食物以半流质或软饭为佳 ,遵循少量多餐的饮食原则。禁忌煎炸食品 ,易胀气的食物如洋葱、土豆、韭菜等 ,硬果类如花生、核桃等 ,刺激性调味品如胡椒、芥末、辣椒以及各种酒类均应忌食。
    肝硬化腹水病人常伴有食道静脉曲张 ,病人食道静脉的管壁变得十分薄脆 ,极易被伤破。此外 ,这种病人的凝血机制很差 ,出血后很难凝固止血。为了防止因进食不当发生食道静脉破裂大出血 ,病人除了不吃含粗纤维多的食物 (如芹菜、黄豆芽等 )外 ,吃饭时一要细嚼慢咽 ,吃鱼或鸡肉时应当特别当心鱼刺和鸡骨的吞入 ,以免导致不良后果。

肝硬化腹水患者的起居饮食
    肝病患者如出现腹水 ,必须立即到医院就诊。腹水患者应耐心地配合医生接受治疗 ,除了按医嘱服用有利尿作用的中西药物以外 ,在起居饮食方面也应配合医生 ,作出调整 ,以利于腹水的消退。
    患者应每天定时量腹围。患者仰天平卧 ,用软尺绕脐一周读数。如小便增多 ,腹围逐渐缩小 ,提示腹水正在消退 ,反之如小便增加不明显 ,则提示治疗措施需加强。但是腹围易受到肠道胀气的影响 ,故患者还可每天定时称体重 ,其意义同量腹围 ,但更精确。
    患者应计量每天的尿量。如利尿有效 ,一般每日尿量要在 1500毫升以上 ,尿量过少 ,提示需要加强利尿 ;如每日尿量超过 2000毫升 ,则应告诉医生以适当减少利尿剂的用量。值得注意的是 ,气温会影响排泄的尿量。夏天高温天气 ,患者通过汗液排泄的水分增多 ,尿量可以相应减少。
    平卧休息。腹水患者平时应以休息为主 ,少站立多平卧。提倡患者白天宜多采取脚高(高过心脏水平 )仰卧位休息 ,等腹水明显减退后再逐渐增加活动量。
    减少钠的摄入。限钠不仅仅是指少吃盐 ,它包括进食和用药两个方面。除控制菜肴中添加的住址和含盐调味品 (含盐味精、酱油等 )外 ,任何含钠盐、食用碱或小苏打 (碳酸氢钠 )的食物都在控制之列 ,如面包 (甜面包中也有很多盐 )、饼干或蛋糕 (含有小苏打 )、切面及其它一些含碱面制品、可乐、汽水等碳酸饮料、腌腊制品、酱菜等。
    限制饮水。一般对早期腹水患者不限制水的摄入。对大量腹水和严重的低钠血症的患者 ,主张每天饮入水的总量 (包括喝茶、喝汤、服药 )不超过 1升以控制腹水的增长的纠正低钠血症 ,有的患者以为绿茶可以利尿就大量喝 ,殊不知由此可能加重腹水。也有的患者口渴难忍又不敢喝水 ,可以让其含水漱口以缓解症状。
    饮食宜忌。患者应多吃些新鲜的富含维生素的蔬菜和水果 ,香蕉富含钾离子 ,适当多吃可补充因服用利尿剂而丢失的钾。各种肉、鱼和蛋都可食 ,有利于营养的吸收。但市售的成品、半成品菜肴 ,因其含盐多不可进食。不宜吃豆制品 ,并应避免粗糙的、过冷赤絷及偏酸碱的食物 ,且须小口吞咽。
    少用保健品。冬虫夏草有调节免疫功能和抗肝硬化的药理作用 ,可以少量进补。舌质红的患者可以服些西洋参或枫斗以养阴。但切记任何食品和药品消化吸收后 ,都要在肝脏代谢和转化。因此对肝病患者来说保健品应尽量少服用。
    腹水初起的肝硬化患者 ,做到以上几条 ,往往不用服利尿剂腹水也会逐渐消退。而多次腹水的患者 ,采取以上措施配合医生治疗 ,多能增强疗效。